ارزيابي سريع سلامت در سالمندان

مقدمه
جوامع مختلف به مدد پيشرفت‌ها و توسعة اجتماعي اقتصادي، به ميانگين سني بالاتري دست پيدا مي‌كنند و اميد به زندگي بيشتري را براي شهروندان خود به ارمغان مي‌‌آورند.
در امريكا از سال 1900 تا پايان قرن بيستم اميد به زندگي از 3/47 سال به 1/78 سال افزايش پيدا كرد و اين رقم در ژاپن از مرز 80 سال گذشته است.
در ايران نيز اميد به زندگي از كمي بيش از 50 سال از سال 56 به رقمي بالاتر از 75 سال در سال‌هاي اخير رسيده است.
اين اطلاعات يادآوري مي‌كند كه جوامع مختلف به مدد توسعة نظام سلامت و توسعه زيرساخت‌هاي اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي امكان تجربة سال‌هاي سالمندي را براي آحاد مردم خود فراهم مي‌كنند و متناسب با آن، نظام‌هاي سلامت نيز بايد خود را براي مديريت مشكلات سال‌هاي سالمندي آماده نمايند.
از اين روست كه طب سالمندان چه در زمينة پيشگيري و چه در زمينه درمان و يا به عبارت جديدتر در سه سطح پيشگيري اوليه، پيشگيري ثانويه و پيشگيري ثالثيه روز بروز توسعه بيشتري مي‌يابد و امروزه به يك رشته تخصصي با تمام ويژگي‌هاي يك تخصص مستقل مبدل شده است.
1- داروهاي دريافتي
2- تحرك
3- وضعيت مغزي
4- فعاليت‌هاي روزانه
5- حمايت‌هاي خانوادگي و اجتماعي
6- حمايت‌هاي بيمه‌اي
7- شنوايي
8- بينايي
9- وضعيت كنترل ادرار و مدفوع
10- تغذيه
11- وضعيت عاطفي
1- داروهاي دريافتي
 سالمندان معمولاً در معرض مصرف داروهاي بيشتري هستند. مسكن‌ها معمولاً در راس ليست مصرفي داروهاي سالمندان قرار دارند. از طرفي متابوليسم داروها در سالمندان با افراد جوان متفاوت است. بارزترين اين تفاوت‌ها در متابوليسم داروهايي است كه دفع كليوي دارند. به خاطر همين پرسش از بيمار در مورد داروهاي مصرفي و جستجوي هر دارويي كه مصرف مي‌كند اولين قدم در ارزيابي وضعيت سلامتي يك سالمند است.
 در اين ميان توجه ويژه به داروهاي آنتي كولينرژيك به خاطر عوارض خاصي كه بر سيستم ادراري و سيستم بينايي دارند و نيز داروهاي سايكوتروپ و داروهايي كه اندكس تراپوتيك پاييني دارند از اهميت بيشتري برخوردار است.
 محاسبة كليرانس كراتي نين بهتر است در هر فرد سالمندي صورت گيرد. بويژه اگر قرار است دارويي مصرف شود كه دفع كليوي دارد اين كار حتماً بايد انجام شود.
 براي اين كار بهتر است از فرمولي استفاده شود كه سن بيمار در آن نقش دارد.
   وزن (سن – 140 ) = كليرانس كراتي نين     فرمول مناسبي براي اين كار است.
               72   كراتي نين پلاسما 

 همانطور كه ملاحظه مي‌كنيد براساس اين فرمول در شرايط وزن مساوي و كراتين مساوي، افزايش سن بيمار با كاهش صورت كسر مي‌تواند در محاسبه كليرانس كراتي نين اثر كاهش دهنده داشته باشد.
 به عنوان مثال در دو فرد با وزن 72 كيلوگرم و كراتي نين يك، چنانچه سن 40 سال باشد كليرانس كراتي نين 100 سي‌سي در دقيقه مي‌شود در حاليكه با سن 80 سال كليرانس كراتي نين به 60 تنزل مي‌كند.
 به اين ترتيب مي‌بينيم كه سن صرفنظر از عواملي نظير فشارخون، ديابت و يا هر عامل ديگري خود بطور مستقل اثر كاهش دهنده بر ميزان كليرانس كراتي نين دارد.
 پس توجه به داروها و محاسبة كليرانس كراتي نين اولين گام در ارزيابي وضعيت سلامت يك فرد سالمند است.
 ذكر اين نكته ضروري است كه فرمول فوق براي محاسبة كليرانس كراتين مردان است و براي خانم‌ها در شرايط مساوي بايد حاصل محاسبه شده را در عدد 85% ضرب نماييم.
2- تحرك
 از عوارضي كه هر سالمندي را تهديد مي‌كند بروز ناتواني در حركت كردن است. از بيمار در مورد زمين خوردن در طول يكسال گذشته سوال مي‌كنيم. همچنين از او يك تست "get up & go" انجام مي‌دهيم. به اين ترتيب كه از بيمار مي‌خواهيم از روي صندلي برخيزد، 10 قدم به جلو برود و بازگردد و سر جاي اول خود بنشيند و در طول زمان انجام تست به توانايي برخاستن، استفاده از دست‌ها، توانايي چرخيدن، آتاكسي و... توجه مي‌كنيم.
 مشاهده هر گونه اختلال مستلزم ارجاع بيمار به متخصص مربوطه است. به عنوان مثال مشاهدة آتاكسي ضرورت ارجاع به نرولوژيست، مشاهده اختلال در حركت مفاصل ضرورت ارجاع به روماتولوژيست يا ارتوپد و... را مطرح مي‌كند.
3- وضعيت مغزي 
 براي بيمار سه شيء غير مرتبط با هم را نام مي‌بريم مثل (مداد، كليد و پالتو) و از او مي‌خواهيم كه آنها را به همان ترتيب نام ببرد. اگر حتي يكي از سه شيء را فراموش كند لازم است از او تست mini- mental status exam انجام شود.
 در اين تست، اريانتاسيون 10 نمره (شامل اريانتاسيون به زمان و مكان هر كدام 5 نمره) حافظه شامل 3 نمره، توجه و محاسبه شامل 17 نمره مورد ارزيابي قرار مي‌گيرد كه البته انجام آن بيشتر توسط نرولوژيست صورت مي‌گيرد. ولي چنانچه هر پزشكي علاقمند به انجام آن باشد با مطالعة راهنماي mini- mental state examination مي‌تواند اين تست را به دقت انجام دهد.
 در اين تست Score زير 24 از 30 نمره ضرورت ارزيابي كامل نرولوژيست را مطرح مي‌نمايد.
4- فعاليت‌هاي روزانه
 فعاليت‌هاي روزانه را به دو بخش فعاليت‌هاي پايه و فعاليت‌هاي سودمند براي ديگران تقسيم مي‌كنند.
 فعاليت‌هاي پايه شامل 5 فعاليت مي‌شود كه عبارتند از: لباس پوشيدن، خوردن، راه رفتن، توالت رفتن و تامين بهداشت فردي و فعاليت‌هاي سودمند براي ديگران شامل خريد، خانه داري، محاسبه، آماده كردن غذا و مسافرت كردن مي‌شود.
 براي تسريع در ارزيابي اين بخش ابتدا 2 مورد از فعاليت‌هاي بخش سودمند براي ديگران مورد ارزيابي قرار مي‌گيرد و چنانچه دو مورد از آنها طبيعي باشد مي‌توان از فعاليت‌هاي بخش پايه سؤالي نپرسيد و به معناي طبيعي بودن آنها تلقي مي‌شود و چنانچه اختلالي در اين فعاليت‌ها مشاهده شد يادآوري به خانواده و يا مراكز نگهداري از سالمندان ضرورت پيدا مي‌كند.
 اين يادآوري اولاً براي پيشگيري از عوارض صورت مي‌گيرد و ثانياً براي ايجاد تعادل در انتظارات خانواده و يا موسسه نگهداري كننده از فرد سالمند و به اين ترتيب از فرد سالمند شناخت بيشتري به عامل نگهداري كننده منتقل مي‌شود.
5- حمايت‌هاي خانوادگي و اجتماعي
 از فرد سالمند درخصوص اينكه آيا اگر بيمار شود خانواده، همسر، دوست و يا موسسه‌اي از او نگهداري خواهد كرد يا نه سوال مي‌شود. چنانچه اين حمايت وجود ندارد بايد فرد سالمند به موسسات متولي اين امر ارجاع شود.
6- حمايت‌هاي بيمه‌اي
درخصوص حمايت‌هاي بيمه‌اي، درآمد مستمر، بيمه تكميلي و وجود هر گونه عامل تضمين كنندة زندگي اقتصادي و مراقبت فرد در كهنسالي و دورة ناتواني سوال مي‌شود و اگر اين حمايت‌ها وجود ندارد ارجاع به موسسات مرتبط ضرورت خواهد داشت.
7- شنوايي
 براي ارزيابي شنوايي از روش‌هاي بسيار ساده استفاده مي‌شود.
 بستن يك گوش و ايجاد صداي آرام در گوش مقابل امكان ارزيابي شنوايي را به روش ساده فراهم مي‌كند. مشاهده هرگونه اختلال و يا احتمال وجود اختلال ضرورت ارجاع به متخصص مربوطه را ايجاب مي‌نمايد.
8- بينايي
 ارزيابي وضعيت بينايي، در هر دو چشم، ارزيابي ميدان بينايي با و بدون عينك و ارجاع در صورت مشاهدة هرگونه اختلال از موارد ديگر ارزيابي هر سالمندي است.
9- وضعيت كنترل ادرار و مدفوع
 از بيمار درخصوص وجود هرگونه نشت غيرارادي ادرار و مدفوع، بي‌اختياري هنگام عطسه، سرفه و يا ناتواني در كنترل ادرار و مدفوع در مسير توالت سوال مي‌شود. همچنين از تعداد دفعات برخاستن در طول شب براي ادرار كردن سوال مي‌شود. با مشاهده اختلال براساس احتمال نقص در هر يك از سيستم‌ها به متخصص مربوطه ارجاع مي‌شود.
10- تغذيه
 معمولاً براي ارزيابي وضعيت تغذيه پرسشنامه هايي بوجود آمده است. براي افراد مسن‌تري كه توانايي پركردن پرسشنامه را ندارند چارت‌هاي اندازه‌گيري وزن به اين ارزيابي كمك مي‌كند.
 در اين پرسشنامه فرد به 10 موضوع پاسخ مي‌دهد كه در مجموع وضعيت تغذيه او را مورد ارزيابي قرار مي‌دهد.
 اين ده موضوع عبارتند از:
 1- من به بيماري خاصي مبتلا هستم كه مرا مجبور به مصرف نوع خاص و مقدار خاصي از غذا مي‌نمايد. 2 نمره
 2- من در هر روز كمتر از 2 وعده غذا مي‌خورم.  3 نمره
 3- من معمولاً مقدار كمي سبزيجات، ميوه و لبنيات مي‌خورم.  2 نمره
 4- من معمولاً روزي سه بار يا بيشتر آبجو، الكل و شراب مي‌نوشم.  2 نمره   5- من مشكلات دهاني ودنداني خاصي دارم كه براي خوردن من مشكل بوجود
     مي‌آورد. 2 نمره
6- من معمولاً پول كافي براي خريد غذا ندارم.  4 نمره
7- من اغلب به تنهايي غذا مي‌خورم. 1 نمره
8- من معمولاً روزانه 3 عدد يا بيشتر قرص OTC مي‌خورم.  1 نمره
9- بدون آنكه بخواهم 10 پوند (5/4كيلوگرم) در 6 ماه گذشته اضافه وزن يا كاهش وزن پيدا كرده‌ام. 2 نمره
10- من اغلب نمي‌توانم براي خودم خريد كنم، غذا بپزم و يا خودم را تغذيه نمايم.  2 نمره
با اين پرسشنامه چنانچه فرد بين 2-0 امتياز كسب نمايد از نظر تغذيه مشكلي نخواهد داشت.
چنانچه فرد بين 5-3 امتياز كسب نمايد ريسك متوسط دارد.
و چنانچه  بيش از 6  امتياز كسب نمايد با ريسك بالا تلقي شده و متناسب با شرايط برخورد لازم صورت خواهد گرفت.
چارت اندازه‌گيري وزن نيز براساس سن و قد حداقل‌ها و حداكثرهايي خواهد داشت كه تنزل وزن و يا افزايش نامتناسب خارج از محدودة طبيعي پزشك را به منظور بررسي علل پاتولوژيك راهنمايي خواهد نمود.
رفرانس‌هاي پزشكي معمولاً اين چارت و اعداد طبيعي آن را دراختيار پزشكان قرار مي‌دهند.
11- وضعيت عاطفي
 بررسي وجود افسردگي نزد افراد سالمند از جمله نكات ضروري است. پرسش‌ نامه‌هاي استاندارد شده در اين خصوص به ارزيابي وضعيت عاطفي و احتمال وجود افسردگي نزد افراد سالمند كمك مي‌كند.
Yesavage Geriatric Depression Scale قادر است با Scoring بيماران به تصميم‌گيري در اين خصوص به پزشك كمك نمايد.
نمونة 15 نمره‌اي اين پرسشنامه ارزيابي مفصل‌تري بدست مي‌دهد اما پرسشنامه‌هاي 5 نمره‌اي ساده‌تري نيز وجود دارد كه  با چند سوال ساده احتمال وجود افسردگي را در بيمار ارزيابي مي‌كند. مثلاً:
1- آيا از زندگي خود بطور اساسي راضي هستي؟
2- آيا معمولاً حوصله‌ات سررفته است؟
3- آيا اغلب احساس مي‌كني كسي به كمك تو نخواهد آمد؟
4- آيا بيشتر دوست داري در خانه بماني؟
5- آيا احساس بي‌‌ارزشي مي‌كني؟ و...
در پرسشنامه 5 سوالي 2 شاخص افسردگي يا بيشتر نشانة وجود افسردگي بيمارگونه است و لازم است بيمار به روانپزشك ارجاع شود.
 پرسشنامه‌اي مفصل‌تري نيز هست كه بنابه شرايط مي‌توان از آنها استفاده كرد. ولي براي يك پزشك عمومي يا متخصص داخلي در مطب و درمانگاه حتي سوالات ساده‌تري نيز كه مطرح كنندة افسردگي است مي‌تواند امكان تصميم گيري را ميسر سازد.
 با برآوردهاي يازده گانه فوق امكان ارزيابي سريع يك فرد سالمند در مطب و يا درمانگاه فراهم مي‌شود. اگرچه براي ارزيابي‌هاي دقيق تر نياز به صرف وقت و امكانات بيشتري است. اما برخورد مناسب با مشكلات سالمندي از چنين ارزيابي جامعي آغاز مي‌شود.

*برگرفته ازمجله ندای سلامتی /نوشته دكتر سيدمنصور گتميري - استاديار گروه داخلي دانشگاه علوم پزشكي تهران