هوالشافی

دکتر جواد رضا باهوش

پرونده پزشکی

   مشخصات فردی

نام خانوادگی..................................نام.......................... تاریخ تولد  ...........................محل تولد ..........................  شغل  ................................ تلفن: ...................................

    سابقه پزشکی

الف)اعمال جراحی، بستری در بیمارستان وعلت بستری:.................................................................................................................................................................................

ب) بیماریهای شناخته شده مزمن و تحت درمان : 1/                           2/                           3/                              4/              

5/                              6/                                          7/                                     8/                             9/                                            

ج)  داروهای مصرفی و نحوه مصرف:  1/                   2/                    3/                        4/                          5/                       6/                                7/                         8/                                     9/                                   10/                             

تایخ مراجعه

    /     /

    /     /

    /     /

    /     /

    /     /

    /     /

    /     /

شکایت اصلی

 

 

 

 

 

 

 

قد/دور سر/دورمچ

 

 

 

 

 

 

 

وزن

 

 

 

 

 

 

 

B.P

 

 

 

 

 

 

 

نکات مثبت در شرح حال

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

نکات مثبت در معاینه

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

نکات مثبت در پاراکلینیک

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

تشخیص 1

 

 

 

 

 

 

 

تشخیص2

 

 

 

 

 

 

 

درمان

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

ملاحظات

 

 

 

 

 

 

 

مراجعه بعد